Coordinate: 28°28′54″N 16°20′19″W
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Disastro aereo di Tenerife

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Disastro aereo di Tenerife
Resa con computer grafica del volo KLM 4805 immediatamente prima della collisione con il volo Pan Am 1736. Parte della nebbia è stata rimossa per dare una immagine più chiara dei due aerei.
Tipo di eventoincidente
Data27 marzo 1977
Ora17:06:56 (ora locale)
TipoCollisione tra velivoli al suolo dovuta a errore del pilota e limiti tecnici
LuogoAeroporto di Tenerife Los Rodeos
Tenerife, Isole Canarie
StatoSpagna (bandiera) Spagna
Coordinate28°28′54″N 16°20′19″W
Tipo di aeromobileBoeing 747-100 e Boeing 747-200
OperatoreKLM
PartenzaAeroporto Internazionale di Los Angeles e aeroporto di Amsterdam-Schiphol
DestinazioneAeroporto di Gran Canaria
Vittime583
Feriti61
Sopravvissuti61
Primo aeromobile
Un Boeing 747 della Pan Am uguale a quello coinvolto nell'incidente
Numero di voloVolo Pan Am 1736
Tipo di aeromobileBoeing 747-121
Nome dell'aeromobileClipper Victor
OperatorePan American World Airways
Numero di registrazioneN-736PA[1]
PartenzaAeroporto Internazionale di Los Angeles
Scalo intermedioAeroporto internazionale John Fitzgerald Kennedy di New York
DestinazioneAeroporto di Las Palmas de Gran Canaria
Passeggeri380
Equipaggio16
Vittime335 (326 passeggeri, 9 membri di equipaggio)
Feriti0
Sopravvissuti61
Secondo aeromobile
Il Boeing 747 della KLM distrutto nell'incidente
Numero di voloVolo KLM 4805
Tipo di aeromobileBoeing 747-206B
Nome dell'aeromobileRijn
OperatoreKLM
Numero di registrazionePH-BUF
PartenzaAeroporto di Amsterdam-Schiphol
DestinazioneAeroporto di Las Palmas de Gran Canaria
Passeggeri234
Equipaggio14
Vittime248
Feriti0
Sopravvissuti0
Mappa di localizzazione
Mappa di localizzazione: Isole Canarie
Disastro aereo di Tenerife
fonte airdisaster.com[2]
voci di incidenti aerei presenti su Wikipedia

Il disastro aereo di Tenerife del 1977 fu una collisione che coinvolse due aerei passeggeri Boeing 747 sulla pista dell'aeroporto di Los Rodeos (oggi rinominato Aeroporto di Tenerife-Nord) sull'isola spagnola di Tenerife, una delle isole Canarie. Il bilancio di 583 vittime ne fa il più grave incidente nella storia dell'aviazione[2]: tutti i 248 passeggeri a bordo del volo KLM 4805 rimasero uccisi e ci furono anche 335 vittime sul volo Pan Am 1736, che fu colpito sul dorso dalla parte inferiore del carrello di atterraggio e dai quattro motori del Jumbo KLM. I soccorritori non si accorsero per oltre 20 minuti dell'aereo Pan Am, dirigendosi inizialmente solo verso l'incendio scatenato dall'altro aereo, a causa della fitta nebbia e della distanza tra i resti dei due velivoli dopo l'incidente. Tra le persone imbarcate sull'aereo Pan Am vi furono 61 sopravvissuti.[3]

La collisione avvenne il 27 marzo 1977, alle 17:06:56 ora locale. Gli aerei stavano operando il volo Pan Am 1736 (il 747 battezzato Clipper Victor) con comandante il capitano Victor Grubbs e il volo KLM 4805 (il 747 battezzato Rijn - Reno in olandese) con comandante il capitano Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten. Decollando nella nebbia fitta dall'unica pista dell'aeroporto, il volo KLM si scontrò con la parte superiore dell'aereo della Pan Am che stava effettuando il rullaggio utilizzando la stessa pista (costretto dalle condizioni di traffico), ma nella direzione inversa.

All'incidente contribuirono molti fattori. L'aereo della Pan Am seguiva l'aereo KLM, impegnando la stessa pista, secondo quanto ordinatogli dai controllori del traffico a terra dell'aeroporto. L'equipaggio del KLM era altresì al corrente che un altro aereo stava manovrando in pista, ma data l'impossibilità di seguirlo visivamente a causa della scarsa visibilità, il capitano - complice una comunicazione radio ricevuta non correttamente - pensò che l'aereo Pan Am avesse liberato la pista e, dopo essersi allineato a fondo pista, diede inizio al decollo senza aver avuto l'autorizzazione.

Antefatto

Per entrambi gli aerei lo scalo a Tenerife non era previsto. La destinazione prevista per entrambi i voli era l'aeroporto Internazionale Gran Canaria, anche noto come aeroporto di Las Palmas, situato nella vicina isola di Gran Canaria. Entrambe le isole fanno parte dell'arcipelago delle Isole Canarie, una comunità autonoma della Spagna nell'Oceano Atlantico al largo delle coste del Marocco.

Il volo Pan Am 1736 era un volo charter decollato la sera di sabato 26 marzo 1977 dall'aeroporto di Los Angeles con uno scalo intermedio all'aeroporto internazionale J. F. Kennedy di New York. L'aereo era un Boeing 747-121 di nome Clipper Victor con registrazione N736PA.[4] Dei 380 passeggeri a bordo, 14 erano saliti a New York. Per la maggior parte si trattava di anziani diretti alle Isole Canarie per imbarcarsi sulla nave da crociera Golden Odyssey, della Royal Cruise Line, per una crociera di 12 giorni nel Mar Mediterraneo.[5][6] In occasione dello scalo intermedio a New York venne effettuato il rifornimento di carburante e venne cambiato l'equipaggio,[7] con il nuovo costituito dal capitano Victor Grubbs, il primo ufficiale Robert Bragg, l'ingegnere di cabina George Warns, più altri 14 membri addetti al servizio passeggeri. Il Clipper Victor era l'aereo che aveva inaugurato i voli commerciali dei Boeing 747 con la Pan Am, attraversando per primo l'oceano Atlantico, il 22 gennaio 1970, volando da New York a Londra.[2][5]

Il volo KLM 4805 era anch'esso un volo charter ed era stato noleggiato dall'agenzia olandese Holland International Travel Group[2][8]. Decollato alle ore 09:31 del mattino di domenica 27 marzo 1977 dall'aeroporto di Amsterdam-Schiphol, ai comandi sedevano il capitano dell'aereo, Jacob Veldhuyzen van Zanten, e il primo ufficiale, Klaas Meurs. L'aereo era un Boeing 747-206B immatricolato come PH-BUF[9]. Sul jet della KLM erano presenti 14 membri di equipaggio e 235 passeggeri, per la maggior parte di nazionalità olandese; di questi, 48 erano bambini e 3 erano neonati.[10] Sull'aereo erano inoltre imbarcati quattro passeggeri di nazionalità tedesca, due austriaci e due statunitensi. Dopo l'atterraggio a Tenerife si fecero scendere i passeggeri del KLM nel terminal e al momento del reimbarco, una guida olandese di nome Robina van Lanschot, che viveva sull'isola a Puerto de la Cruz e voleva passare la serata con il suo fidanzato, non risalì a bordo, diminuendo il totale dei passeggeri a 234.[11][12]

L'attentato all'aeroporto di Las Palmas

Alle ore 13:15 del 27 marzo, esplose una bomba in un negozio di fiori[2] nel terminal dell'aeroporto di Las Palmas.[13] Le autorità erano state avvertite telefonicamente quindici minuti prima dell'esplosione ed erano riuscite a evacuare il terminal in tempo, cosicché rimasero ferite solo 8 persone.

Pochi minuti dopo, con una nuova telefonata, l'attentato venne rivendicato da un portavoce del Movimento per l'Autodeterminazione e l'Indipendenza dell'Arcipelago Canario (MPAIAC), il movimento separatista delle isole Canarie, che, oltre a rivendicare l'attentato, avvertì le autorità della presenza di un secondo ordigno nascosto nel terminal, stavolta nella zona dei check-in. Il gruppo terroristico aveva già portato a termine un attentato nel mese di gennaio precedente, distruggendo la sede della South African Airways nella capitale delle Canarie, Las Palmas.[14] La polizia spagnola decise allora di chiudere l'aeroporto per far intervenire gli artificieri.

Questa decisione ebbe i suoi effetti, oltre che sui passeggeri in attesa, anche sui numerosi aerei in arrivo, molti dei quali erano a meno di un'ora di distanza. Il problema venne risolto dirottando tutto il traffico aereo in arrivo verso l'aeroporto di Los Rodeos, nella vicina isola di Tenerife, distante 70 km a ovest.[15]

Della seconda bomba alla fine non fu rinvenuta alcuna traccia, e il MPAIAC non compì altri attentati neanche in tempi successivi, arrivando due anni dopo, nel 1979, alla formale rinuncia alla lotta armata. Il movimento cessò le attività nei successivi anni ottanta e i militanti confluirono nelle organizzazioni politiche interessate alla partecipazione al governo dell'arcipelago, per il quale nel 1982 fu varata una riforma che prevedeva una larga autonomia.[14]

La comunicazione del cambio dello scalo

Il Pan Am e il KLM erano già in fase di avvicinamento all'aeroporto di Las Palmas quando la torre di controllo comunicò a entrambi che lo scalo era stato temporaneamente chiuso per motivi di forza maggiore e che tutto il traffico aereo era dirottato verso il vicino aeroporto di Los Rodeos. All'epoca il controllo del traffico aereo in Spagna era gestito dall'Ejército del Aire (l'aeronautica militare) e il tono usato fu quello della comunicazione di un ordine militare.[16]

La notizia fu accolta sul Boeing della Pan Am con un certo disappunto, poiché il dirottamento avrebbe aggiunto altro tempo a un volo già molto lungo: a un ritardo di un'ora e mezza della partenza da Los Angeles si dovevano aggiungere le cinque ore impiegate per arrivare a New York e le otto ore di volo sull'Atlantico, il che per i passeggeri significava quasi 15 ore trascorse a bordo dall'inizio del viaggio.[15]

Il Pan Am, dato che aveva carburante a sufficienza, chiese via radio alla torre di controllo di Las Palmas se poteva attendere in volo la riapertura dell'aeroporto, circuitando sul percorso di attesa:[16] ciò avrebbe ridotto il ritardo comportato da un dirottamento verso Los Rodeos, riducendo anche lo stress sui passeggeri. La richiesta venne però respinta dai militari controllori del traffico aereo e l'aereo fu costretto a dirigersi verso Los Rodeos. Solo in un secondo momento, dopo le insistenze del co-pilota Robert Bragg, venne riferita via radio la ragione della chiusura dell'aeroporto, menzionando l'attentato e la minaccia di una seconda bomba.[16]

Congestione dell'aeroporto di Los Rodeos

Percorso dell'inusuale rullaggio previsto per l'aereo KLM, eseguendo il runway backtaxi, ovvero utilizzando la pista principale per portarsi in posizione di decollo.

Los Rodeos era un aeroporto regionale, con strutture vecchie e superate, e, sebbene predisposto e legalmente in regola per accogliere anche aerei di grandi dimensioni, non era preparato per accogliere grandi volumi di traffico.[17] L'aeroporto disponeva di una sola pista di atterraggio e di un'unica pista di rullaggio principale, parallela a essa e connessa da piccole bretelle di collegamento.

Il volo della KLM vi atterrò alle 13:38. Il Jumbo della Pan Am atterrò mezz'ora dopo, seguito da un DC8 e un Boeing 727.[10] Nel periodo di chiusura dell'aeroporto di Gran Canaria, il traffico dirottato si sommò a quello locale proprio dell'aeroporto, portando quel giorno il totale di aerei a terra a 11.[17] In queste condizioni, fu necessario usare come parcheggio la pista di rullaggio,[16] mettendo gli aerei in fila uno dietro l'altro e rendendo impossibili i normali spostamenti di rullaggio: gli aerei in partenza avrebbero dovuto predisporsi al decollo rullando lungo la pista di decollo principale, procedura molto rara negli aeroporti commerciali, compiere un'inversione a U a fondo pista (in gergo aeronautico backtrack) ed allinearsi in direzione opposta per il decollo.[18]

L'aereo della KLM fu fatto parcheggiare alla fine della pista di rullaggio, nel piazzale situato all'altezza della testata 12 della pista di decollo, vicino a un Boeing 737 della norvegese Braathens. Nello stesso piazzale furono fatti parcheggiare un Boeing 727 della Sterling Airlines e un Douglas DC-8 della SATA Air Açores.[19] Il 747 della Pan Am, atterrato alle 14:15 circa, venne inviato per ultimo alla piazzola già occupata dagli altri quattro aerei.[20]

Rifornimento di carburante

Le posizioni di parcheggio dei Jumbo della KLM e della Pan Am. Quest'ultimo fu costretto ad aspettare la fine del rifornimento di carburante dell'aereo arrivato per primo, in quanto si ritrovò senza abbastanza spazio per passare ed entrare in pista.[21]

Victor Grubbs, il comandante del Pan Am, decise di trattenere a bordo i passeggeri, per poter decollare appena fosse stato possibile senza ulteriori ritardi dovuti alle operazioni di sbarco e reimbarco. Sull'aereo furono aperte tutte le porte, per consentire il ricambio d'aria in cabina, dato che gli anziani passeggeri erano, dopo il lunghissimo viaggio, ormai al limite della sopportazione.

Anche il comandante del KLM, Jacob van Zanten, trattenne i passeggeri a bordo nella speranza di poter ripartire in fretta e completare il volo il prima possibile. Se l'aeroporto di Las Palmas non fosse stato riaperto in tempi ragionevoli, infatti, il comandante sarebbe stato costretto a far pernottare equipaggio e passeggeri a Tenerife, con gravi problemi per la sistemazione in albergo: fino a pochi anni prima, infatti, il comandante di un volo KLM era autorizzato a estendere il servizio anche oltre i limiti prescritti nel caso in cui si fossero verificati imprevisti di forza maggiore, ma, a causa di alcune situazioni in cui la fatica accumulata aveva influito negativamente sulla sicurezza, tale discrezionalità era stata revocata ed era stata prescritta una rigida applicazione dei limiti di ore di servizio dei piloti, anche a costo di sospendere il volo. Se un comandante avesse oltrepassato tali limiti era suscettibile di seri provvedimenti disciplinari, variabili da una semplice multa fino al ritiro della licenza di pilota.[22][23]

Con il passare del tempo, vedendo che la situazione andava per le lunghe e che l'aeroporto di Las Palmas non veniva riaperto, il comandante del KLM acconsentì a far scendere i passeggeri nell'aerostazione e iniziò le procedure per il rifornimento di carburante. Van Zanten aveva contattato la sede centrale della KLM per avere un conteggio preciso delle ore di servizio e conoscere il suo orario limite per il decollo, e dalla KLM gli avevano risposto che l'orario limite per decollare da Las Palmas alla volta di Amsterdam risultava essere le ore 18:30: effettuando il rifornimento di carburante a Los Rodeos il KLM avrebbe guadagnato tempo e una volta arrivato a Las Palmas avrebbe dovuto solo sbarcare i passeggeri, riuscendo così a ripartire verso Amsterdam entro il limite orario tassativo.[23]

Alle 15:00 l'allarme bomba rientrò e l'aeroporto di Las Palmas fu riaperto. Il Pan Am in quel momento era pronto per decollare, ma il KLM stava terminando l'operazione di rifornimento e ostruiva l'ingresso alla pista. Victor Grubbs, comandante del Pan Am, chiamò via radio il KLM e chiese quanto tempo gli occorresse per terminare l'operazione: «How long will it take you to refuel?» («Quanto tempo vi occorrerà per rifornire?»); gli venne risposto abbastanza seccamente: «About 35 minutes.» («Circa 35 minuti.»).

Il comandante e l'ingegnere di volo del Pan Am scesero allora a terra per valutare se lo spazio fosse sufficiente a consentire ugualmente il passaggio dell'aereo, constatarono che la distanza tra i due velivoli era inferiore a quella minima indispensabile per poter effettuare la manovra in sicurezza e decisero di aspettare che il KLM terminasse il rifornimento. In realtà il comandante si era reso conto che, con l'aiuto di due Wingwalkers (gli addetti che salgono sulle ali dell'aereo e danno indicazioni di sicurezza sullo spazio disponibile al pilota in rullaggio) probabilmente il Jumbo Pan Am sarebbe potuto passare, ma si decise che tale operazione non fosse necessaria.

Alle 16:26, concluso il rifornimento, le autobotti di carburante si allontanarono e i passeggeri del KLM, che erano in attesa nell'aeroporto, vennero richiamati e tornarono a bordo.

Dinamica dell'incidente

Il KLM contattò allora la torre di controllo per chiedere l'autorizzazione al rullaggio. Poiché tutti i raccordi erano ostruiti da altri aerei in attesa, il velivolo venne autorizzato a immettersi sulla pista 12, a rullare percorrendola tutta fino in fondo e a ruotare poi di 180 gradi per essere pronto al decollo dalla testata 30.

Alle 16:32, mentre le condizioni atmosferiche andavano peggiorando e la visibilità stava diminuendo vista la comparsa della nebbia, anche il Pan Am venne autorizzato al rullaggio ricevendo l'ordine di immettersi sulla pista 12 accodandosi al KLM, rullare percorrendo la pista fino all'uscita numero 3, imboccare l'uscita e portarsi sulla taxiway parallela, liberando la pista il prima possibile.[24]

Inizialmente i piloti del Pan Am non capirono se gli fosse stato detto di uscire dall'uscita 1 o dall'uscita 3: non era risultato chiaro se il controllore del traffico aereo avesse detto "first" (prima) o "third" (terza). L'equipaggio chiese allora chiarimenti, e la torre di controllo rispose perentoria: «The third one, sir. One, two, three, third, third one» («La terza, signore. Uno, due, tre, terza, la terza»).[25]

Ad aumentare la confusione, l'autorizzazione a percorrere la pista fu data all'aereo della KLM dal controllore di avvicinamento, mentre il colloquio con il jet Pan Am venne condotto dal controllore dei movimenti a terra, e i due operatori utilizzavano la stessa frequenza radio, intralciandosi a vicenda.[26]

I piloti del Pan Am, però, considerarono il passaggio per l'uscita 3 troppo problematico: sarebbe stato necessario girare l'aereo di 135 gradi a sinistra, e, poco dopo, nuovamente di 135 gradi a destra, rischiando di sconfinare con le ruote dei carrelli nell'erba al di fuori dell'asfalto della pista, dove il terreno nudo non avrebbe retto il peso del Jumbo Jet.[26] Nella realtà la fattibilità delle due svolte richieste è controversa: uno studio della Air Line Pilots Association definì la manovra "praticamente impossibile", mentre per gli investigatori olandesi la manovra "poteva essere ragionevolmente eseguita". Il rapporto delle autorità spagnole comunque non ha mai chiarito per quale motivo il controllore di volo avesse ordinato di usare quell'uscita così problematica per un aereo così grande.[27]

Fig.1 - Schema della dinamica dell'incidente.

La registrazione della scatola nera indica che i piloti, disobbedendo agli ordini della torre di controllo, superarono l'uscita 3 e tentarono di imboccare la 4, manovra che appariva più semplice (la svolta da compiere sarebbe stata di soli 45 gradi).

Nel frattempo il KLM era arrivato al fondo della pista 12, aveva effettuato la rotazione di 180 gradi ed era pronto per decollare dalla pista 30. Il comandante van Zanten avanzò lentamente le manette della potenza dei motori (una procedura standard da effettuare prima del decollo chiamata "spin-up", usata per verificare che tutti i motori rispondano contemporaneamente). Klaas Meurs, il copilota del KLM, contattò allora la torre di controllo per ricevere l'autorizzazione al decollo. La torre di controllo fornì le istruzioni di uscita e la rotta per l'aeroporto di Las Palmas.[28]

Fig.2 - Un diagramma dell'incidente. Il KLM è in corsa per il decollo mentre il Pan Am tenta di uscire dall'intersezione numero 4. Si vede chiaramente la numero 3, che il Pan Am avrebbe dovuto imboccare secondo gli ordini della torre di controllo.

Lo schianto

Nella nebbia, il KLM non poteva affatto vedere il Pan Am che stava rullando in senso opposto esattamente di fronte a lui, come il Pan Am non poteva vedere il KLM. In aggiunta, la torre di controllo non poteva vedere nessuno dei due aerei e lo scalo non disponeva di un radar di terra (fatto comune a quel tempo, dato che si trattava di un'invenzione recente e presente solo nelle aerostazioni più grandi e trafficate).

Il copilota del KLM ripeté le istruzioni appena ricevute dicendo: «We are now taking off» («Adesso siamo in decollo»). La torre di controllo gli rispose: «Ok, stand by for take off. I will call you» («Ok, aspettate per il decollo. Vi chiamerò»), però, a causa di una forte interferenza alla radio dovute a una chiamata effettuata contemporaneamente dal Pan Am sulla stessa frequenza che generò una sovrapposizione delle voci, al KLM questa frase della torre di controllo arrivò solo come: «Ok [...] for take off [...]» («Ok [...] per il decollo [...]»). Questa comunicazione, abbastanza abituale per i canoni dell'epoca, è considerata molto pericolosa per lo standard moderno: l'uso dell'espressione "take off" (decollo) poco prima del decollo vero e proprio, insieme a una forma di accettazione informale e non standard ("Ok"), dà quasi inevitabilmente luogo a fraintendimenti ed è il possibile inizio di un disastro.[29]

Convinto di aver ricevuto l'autorizzazione al decollo, il comandante del KLM rilasciò i freni e diede potenza ai propulsori[30]. Nello stesso momento il Pan Am avvertì la torre di trovarsi ancora sulla pista, ma questo messaggio non fu udito dal KLM a causa delle interferenze alle radio.

Nel frattempo la visibilità era scesa a meno di 150 metri e stava scendendo una pioggia leggera.[24]

Secondo le registrazioni del cockpit voice recorder, il comandante del Pan Am si vide sbucare le luci del KLM in corsa per il decollo nel momento in cui stava per imboccare l'uscita numero 4; istintivamente, Grubbs sterzò violentemente a sinistra e spinse i motori alla massima potenza per evitare la collisione.

Van Zanten si rese conto che non c'era più alcuna possibilità di fermarsi e cercò di decollare. La velocità era alta, ma non ancora sufficiente al decollo: infatti il KLM aveva fatto il pieno di carburante. La coda del Boeing 747 della KLM strisciò sulla pista per venti metri sollevando una pioggia di scintille. Il KLM riuscì appena ad alzarsi in volo, ma i carrelli e la parte inferiore della fusoliera colpirono il Pan Am scoperchiandolo, e il velivolo prese immediatamente fuoco. Il KLM, dopo aver volato per un centinaio di metri, andò in stallo a causa dei rottami del Pan Am risucchiati dai motori, perse quota e si schiantò sulla pista fermandosi circa trecento metri dopo, prendendo subito fuoco.[21]

I soccorsi

Quel giorno, nel piccolo aeroporto di Los Rodeos, erano in servizio solamente sei vigili del fuoco, che ovviamente non poterono fare nulla. Al momento del disastro la visibilità era scesa a meno di 100 metri e la torre di controllo udì solamente delle esplosioni, senza però saperne la causa o localizzarne la provenienza. I mezzi antincendio si addentrarono nella nebbia con estrema difficoltà, aggravata anche dalla presenza dei numerosi altri aerei in attesa che ostruivano i raccordi. Poco dopo, i vigili del fuoco videro il bagliore dell'incendio e constatarono che dal mare di fiamme emergeva solamente il timone di coda del KLM.[31]

Mentre tentavano invano di fronteggiare l'incendio, i pompieri videro le fiamme del Pan Am a qualche centinaio di metri di distanza. Convinti che si trattasse di un troncone del KLM, le autobotti si diressero su quello, poiché le dimensioni del primo incendio rendevano impossibile qualsiasi tentativo di spegnimento. Sul momento, dunque, nessuno riuscì a capire quanti aerei fossero stati coinvolti nel disastro. Gli incendi vennero completamente estinti solo il mattino seguente.[32]

Le vittime

A bordo del volo della KLM morirono tutti i 234 passeggeri e i 14 membri dell'equipaggio. Del volo della Pan Am, su 396 persone a bordo, ne morirono 326 nell'impatto e altre 9 in seguito alle ustioni riportate[33]. Successivamente, patologi spagnoli, olandesi e statunitensi lavorarono intere settimane nel tentativo di identificare le vittime, svolgendo un lavoro difficilissimo e spesso impossibile.

Non tutti i corpi vennero identificati: spesso i patologi dovettero ricorrere ai raggi X per capire se avevano fra le mani resti umani o rottami degli aerei.[34] I corpi degli equipaggi erano ridotti in uno stato tale da non permettere lo svolgersi delle autopsie.[35] Su un totale di 644 persone, tra passeggeri ed equipaggi, morirono in tutto 583 persone.

Inchiesta giudiziaria

Il piazzale dell'aeroporto di Los Rodeos nel 2006.

Poiché l'incidente era avvenuto in territorio spagnolo fu la Spagna la responsabile delle indagini, ma vi parteciparono investigatori provenienti dai Paesi Bassi e Stati Uniti fino ad arrivare ad un totale di circa 70 persone.

L'ascolto delle registrazioni delle scatole nere mostrò che le comunicazioni fra la torre di controllo e i due aerei erano molto disturbate. Il copilota del Pan Am, Robert Bragg, sopravvissuto al disastro, rilasciò alcune testimonianze in contrasto con le registrazioni e fu accusato di falsa testimonianza. Bragg dichiarò che la torre di controllo gli aveva ordinato di imboccare l'uscita numero 4, ma le registrazioni della scatola nera mostrarono chiaramente che la torre di controllo gli aveva ordinato di uscire all'intersezione numero 3 e che l'ordine era stato udito dal Pan Am in maniera inequivocabile.[29]

Le autorità conclusero che il disastro fu causato da una sfortunata sequenza di eventi che, presi singolarmente, sembravano relativamente insignificanti, e che l'assenza di uno solo di questi avrebbe probabilmente evitato l'incidente, ma stabilirono che in maniera determinante contribuì il fatto che il Pan Am aveva disobbedito agli ordini della torre di controllo, non lasciando la pista dall'uscita numero 3 e tentando di imboccare la numero 4. L'analisi accurata dei movimenti accertò che, se il Pan Am fosse uscito all'intersezione numero 3 e non avesse percorso i 150 metri fin quasi alla 4, la collisione non sarebbe avvenuta.[29]

L'esito finale ha quindi determinato come causa primaria dell'incidente il comportamento del capitano del volo KLM che decise di decollare senza essere stato autorizzato dal controllore del traffico aereo.[36] L'inchiesta ha precisato che il capitano non violò intenzionalmente le direttive, piuttosto egli era pienamente convinto di essere stato autorizzato a decollare e questo a causa di incomprensioni fra la torre di controllo e gli aerei causate dal linguaggio non convenzionale usato dal controllore.[36] Gli investigatori olandesi posero una maggiore enfasi su questo aspetto rispetto alle controparti statunitensi e spagnole,[37] ma alla fine la KLM ha ammesso che il suo equipaggio è stato responsabile dell'incidente e la compagnia aerea ha dovuto risarcire finanziariamente i parenti delle vittime. [38]

Al termine dell'inchiesta la commissione generale rilevò le seguenti responsabilità[36]:

Boeing Pan Am

  • Mancata obbedienza agli ordini della torre di controllo.
  • Arbitraria scelta dell'uscita numero 4 al posto della 3 indicata dalla torre di controllo.
  • Confusione all'interno della cabina di pilotaggio.
  • Stress e tensione accumulate a seguito dell'allarme bomba, del conseguente dirottamento e della lunga attesa.

Boeing KLM

  • Decollo senza esplicita autorizzazione.
  • Stress e tensione accumulate a seguito dell'allarme bomba, del conseguente dirottamento, della lunga attesa e dell'obbligo di decollare entro i limiti di tempo stabiliti dalla KLM.

Torre di controllo

  • Pronuncia inglese imperfetta e di difficile comprensione (confusione fra le parole "first" e "third").
  • Utilizzo di un linguaggio non convenzionale.

A ciò si aggiunsero:

  • Cattive condizioni atmosferiche (pioggia e nebbia con visibilità inferiore ai cento metri).
  • Comunicazioni radio disturbate.
  • Struttura aeroportuale non adatta a sostenere un traffico più che raddoppiato di aerei di grandi dimensioni.

La "sindrome da training"

Il comandante

Il comandante van Zanten.

È interessante notare come il preparatissimo comandante van Zanten non sia riuscito a interagire in maniera corretta con la torre di controllo e abbia iniziato la procedura di decollo senza la necessaria autorizzazione. Sugli opuscoli promozionali degli anni settanta della KLM, nella pagina centrale, era presente proprio la sua fotografia, in quanto considerato "uomo simbolo" e miglior pilota della compagnia olandese. Tali opuscoli erano presenti anche sul volo 4805 che andò distrutto nel disastro di Tenerife, e, durante il viaggio da Amsterdam verso le Isole Canarie, molti passeggeri notarono con piacere che il pilota raffigurato su tutti i dépliant che stavano leggendo era proprio il comandante del loro aereo.[39]

Sebbene van Zanten fosse un comandante con quasi 30 anni di esperienza e avesse volato su svariate rotte internazionali, negli ultimi tempi, in quanto direttore capo responsabile del Centro Formazione Piloti della KLM, aveva svolto prevalentemente attività di istruzione al simulatore di volo, perdendo la quotidiana familiarità con la realtà di volo. Una delle caratteristiche fondamentali delle esercitazioni al simulatore di volo è che le procedure vengono svolte senza che vi sia realmente un'autorizzazione al decollo da parte di un controllore; trattandosi di un'azione simulata, infatti, è il comandante istruttore a dare l'autorizzazione all'allievo. È possibile che van Zanten, appena tornato in servizio attivo dopo sei mesi passati al simulatore, abbia involontariamente agito secondo uno schema di routine consolidato nella sua mente, ossia darsi da solo l'autorizzazione al decollo (al simulatore avrebbe poi dovuto darla all'allievo) senza dover attendere l'intervento del controllore.[40]

Inoltre van Zanten fraintese le istruzioni di uscita comunicategli dalla torre, anche a causa del linguaggio non standard utilizzato, credendo fossero l'autorizzazione al decollo.[29]

Il copilota

Il copilota del KLM, Klaas Meurs, era stato un allievo di van Zanten e aveva recentemente superato proprio con lui, solo due mesi prima, l'esame di qualifica per i Boeing 747. Appare dunque probabile che il giovane pilota non disponesse della sicurezza sufficiente per contraddire o mettere in discussione le azioni del suo ex professore, ora suo comandante.[41]

L'ingegnere di volo

L'ingegnere di volo del KLM, Willem Schreuder, era presidente di un'associazione sindacale, figura piuttosto malvista dallo stesso van Zanten.

L'equipaggio del KLM non agì, dunque, come un team ben integrato, bensì come tre persone distinte che operano in parallelo.

Conseguenze del disastro

Il monumento al cimitero Westgaarde di Amsterdam.

Come conseguenza del disastro vi furono diversi cambiamenti nelle regole di gestione del traffico aereo. Per prima cosa, le autorità aeronautiche introdussero l'obbligo di usare frasi standard nelle comunicazioni tra i velivoli e la torre di controllo, in modo da evitare qualsiasi fraintendimento.[42][29]

Fu proibito l'utilizzo di termini non convenzionali e venne reso obbligatorio ripetere integralmente l'ordine appena ricevuto nei casi di comunicazioni di particolare importanza, in modo da potersi accertare di averlo compreso correttamente e ricevere eventuali correzioni. Inoltre l'uso del termine "take-off" (decollo) fu ristretto alla sola autorizzazione al decollo (in qualsiasi altro contesto, per riferirsi al decollo, viene attualmente usato il più generico termine "departure"). Venne anche posta notevole attenzione sull'adeguata conoscenza della lingua inglese nelle comunicazioni radio per piloti e personale delle torri di controllo.[29]

Nel 1978 a Tenerife venne inaugurato un altro aeroporto, l'aeroporto di Tenerife-Sud, costruito dalla parte opposta dell'isola in una zona non soggetta alla nebbia, che ha gradatamente sostituito quello di Los Rodeos. Oggi l'aeroporto di Los Rodeos, comunque provvisto di un radar di terra (inesistente nel 1977), viene utilizzato prevalentemente per voli locali.

Memoriale

Sono stati costruiti diversi monumenti in ricordo delle 583 vittime del disastro. Un memoriale si trova al Cimitero Westgaarde di Amsterdam e uno si trova a Westminster, in California. Il 27 marzo 2007, in occasione del trentesimo anniversario dell'incidente, è stato inaugurato un monumento anche nelle vicinanze dell'aeroporto di Los Rodeos, luogo del disastro.

Il disastro aereo di Tenerife nei media

Il disastro aereo di Tenerife è stato analizzato nella puntata Collisione fatale della terza stagione del documentario Indagini ad alta quota trasmesso dal National Geographic Channel.

Nella cultura di massa

Nel primo episodio della terza stagione di Breaking Bad, il protagonista Walter White cita il disastro di Tenerife per sminuire un incidente aereo avvenuto sopra la città e sostenere che è nella natura umana dimenticare per sopravvivere dopo queste catastrofi.

Note

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Bibliografia

Testi di riferimento

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Siti web

Altri testi

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  • Karl E. Weick, The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster, in Journal of Management, vol.16, 3, 571-593, 1990.

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